보험설계사 워크스페이스를 만들면서 청구 서류 처리를 다뤘는데, 처음 예상과 다른 점이 있었어요. 저희는 "진단서 글자를 얼마나 정확히 읽나"에 집중했는데, 설계사분들이 실제로 힘들어하시는 건 "뭐가 빠졌는지 몰라서 고객한테 두 번 세 번 요청하는 것" 이었어요.
청구 한 건에 서류가 몇 개냐면요
실손 청구 하나만 해도 청구서, 진단서 또는 소견서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 처방전, 신분증 사본, 통장 사본… 상품과 청구 사유에 따라 조합이 달라요. 입원이면 입퇴원 확인서가 추가되고, 사고면 사고 경위서가 붙어요.
설계사는 고객에게 서류를 받아서 확인한 뒤 보험사에 넘기는데, 하나라도 빠지면 보험사에서 반려되고, 고객에게 다시 요청해야 해요. 이 왕복이 며칠씩 걸리고, 고객 불만의 대부분이 여기서 나와요.
그래서 첫 기능은 "분류와 누락 체크"예요
업로드된 파일들을 보고 이렇게 답해요.
받은 서류 (6건)
✓ 보험금 청구서
✓ 진단서
✓ 진료비 영수증
✓ 진료비 세부내역서
✓ 신분증 사본
✓ 통장 사본
빠진 서류 (이 청구 유형 기준)
✗ 입퇴원 확인서 — 진단서에 입원 기간이 있어 필요해요
? 처방전 — 약제비 청구가 있으면 필요해요 (영수증 약제비 항목 확인 필요)
핵심은 세 가지예요.
1. 서류 종류 분류. 파일 이름은 믿을 수 없어요("스캔001.jpg"). 이미지를 보고 종류를 분류해요. 6월 16일에 쓴 "보는 모델"이에요. 진단서와 소견서, 영수증과 세부내역서처럼 비슷한 것들을 구분하는 게 핵심이에요.
2. 청구 유형별 필요 서류 규칙. 상품·청구 사유·금액 구간별로 필요 서류 목록이 있어요. 이건 모델이 아니라 규칙표예요. 보험사와 상품마다 달라서 설계사가 편집할 수 있게 했어요.
3. 서류 내용으로 규칙 분기. "진단서에 입원 기간이 있으면 입퇴원 확인서 필요" 같은 분기는 서류에서 값을 읽어야 해요. 여기서 OCR이 쓰여요. 그런데 읽은 값이 불확실하면 ? 로 표시하고 "확인 필요"로 둬요. "빠졌다"고 단정하면 설계사가 고객에게 불필요한 요청을 하게 되니까요.
정확도는 그 다음이에요
누락 체크가 되고 나서야 "진단서의 진단명과 코드", "영수증의 금액"을 읽어서 청구서 초안을 채우는 기능이 의미가 있어요. 이 단계는 6월 23일 계약서 글에서 쓴 기준이 그대로 적용돼요. 근거 위치, 신뢰도, 없으면 없다고.
특히 금액은 영수증 합계와 세부내역서 합계를 교차 검증해요. 둘이 다르면 어느 한쪽을 잘못 읽은 거라 사람 확인으로 넘겨요. 5월 12일 재무제표 글의 항등식 검증과 같은 발상이에요.
개인정보는 이렇게
청구 서류는 개인정보 덩어리예요. 신분증, 진단명, 계좌번호. 저희가 지키는 것들이에요.
- 처리 과정의 로그에 서류 내용이 안 남아요. 분류 결과와 신뢰도만요.
- 신분증 사본은 "있다/없다"와 "이름이 청구서와 일치하나"만 확인하고 번호는 추출하지 않아요. 추출할 필요가 없는 건 안 뽑는 게 제일 안전해요.
- 학습 데이터로는 안 써요. 설계사가 수정한 결과를 평가셋으로 쓰려면 익명화를 거쳐야 하는데, 서류 종류 분류 결과처럼 내용이 없는 것만 써요.
효과를 재는 방법
정확도가 아니라 왕복 횟수예요. 청구 한 건당 고객에게 서류를 다시 요청한 횟수. 이게 줄면 성공이에요. 누락 체크를 넣은 뒤 이 숫자가 뚜렷하게 줄었다는 피드백을 받았어요. 정확한 비율은 설계사마다 상품 구성이 달라서 일반화하기 어려워요.
정리
- 서류 업무의 비용은 오독보다 누락에서 나와요. 누락 체크부터 하세요.
- 서류 종류 분류는 모델, 필요 서류는 규칙표, 분기는 서류 값 읽기. 세 겹이에요.
- 불확실하면 "빠짐"이 아니라 "확인 필요"로.
- 필요 없는 개인정보는 추출하지 마세요.
다음 주는 전혀 다른 분야예요. 에스테틱 스마트미러의 피부 분석 모델에서 조명 문제를 어떻게 다루는지요.